Orientações Gerais

Riscos e Complicações

Riscos e Complicações

 

               Todas as escolhas feitas em medicina envolvem a análise dos riscos, benefícios e possíveis complicações inerentes a escolha que foi feita. Desde o procedimento mais “simples” como a coleta de uma amostra de exame, até o procedimento mais “complexo” de tratamento envolve essa análise. Assim, todo o procedimento médico que será realizado deve ser orientado de modo claro, compatível com o conhecimento e sem a imposição de condições. Deste modo, o paciente manterá a sua soberania e poderá realizar a escolha que lhe cabe no atendimento, seguindo os preceitos éticos da medicina. Esse texto inclui algumas informações gerais básicas sobre a prática médica na cirurgia da coluna, devendo-se procurar um médico especialista para a análise caso a caso, e assim adequar os reais riscos para cada paciente e doença.

            A decisão sobre qual tratamento será realizado é de responsabilidade conjunta do médico especialista com o paciente. É fundamental que o paciente assuma a responsabilidade sobre a decisão de qual tratamento seguir, sendo que ele será o maior envolvido no processo. As condições físicas e mentais do paciente tem um papel fundamental no processo de reabilitação pós cirúrgica, bem como podem aumentar os riscos dos procedimentos.

 

            Riscos e complicações dos procedimentos não invasivos:

           

            Os procedimentos não invasivos são as opções iniciais de tratamento na maioria das doenças da coluna, envolvem a utilização de medicação e medidas físicas diversas (fisioterapia, exercícios para a coluna, acupuntura, terapias térmicas com gelo ou calor, ondas de choque, eletroestimulação e massoterapia). De modo geral os riscos para tais procedimentos são baixos, porém deve-se salientar que eles existem:

                        Medicações: paciente com sensibilidade a algumas medicações, bem como alergia, podem desenvolver complicações com a prescrição de tais drogas. Mesmo em situações de boa resposta ao fármaco, o organismo pode desenvolver alterações a longo prazo como insuficiência renal, disfunções cardíacas e gastrites (uso de anti-inflamatórios), além de reações como mal-estar, tontura, vômitos e inclusive dependência química (opioides)

                        Medidas físicas: as manipulações da coluna não são isentas de risco. O agravo parcial da dor no início do tratamento é frequente. Geralmente esse agravo é autolimitado e se recupera ao longo das sessões. Alguns procedimentos mais incisivos, como as trações e “manobras para colocar a coluna no lugar” envolvem um risco maior de lesão, mas geralmente esse risco continua sendo  baixo em relação ao benefício do tratamento. Casos em que a coluna esteja muito debilitada (seja por osteoporose severa, como por tumores e infecções) podem ao ser manipuladas desenvolver fraturas patológicas, devendo sempre ter a indicação médica antes do início das sessões.

                        Calor ou frio: em paciente com disfunção de sensibilidade pode-se causar queimadura em caso de água muito quente ou muito fria (situação comum em diabetes por exemplo). Algumas vezes o uso indiscriminado de gelo ou calor pode causar lesão direta nos nervos, que podem “parar de funcionar” e desenvolver uma neuropraxia.

  

            Riscos e complicações das rizotomias, infiltrações e bloqueios radiculares:

 

            Esses são procedimentos pouco agressivos, que não levam cortes e geralmente realizados com anestesias mais leves. Na sua maioria são procedimentos seguros, com taxas de complicações muito baixas descritas nos estudos. Os principais riscos são:

 

                        Reação as medicações: são usadas uma série de medicamentos durante o procedimento, como anestésicos, opioides, e corticoesteróides. Os efeitos adversos dessas medicações devem ser considerados antes do procedimento, podendo ser mais graves em pacientes hipertensos, diabéticos ou cardiopatas.

 

                        Dor e formigamento: apesar do uso de anestésicos, alguns casos podem apresentar aumento da dor nos dias iniciais subsequentes ao procedimento. O formigamento da região e nervo infiltrados pode ser sentida durante alguns dias, devido ao tempo de duração do anestésico e fatores locais de absorção das medicações.

 

                        Infecção e lesão neurológica: eventos muito raros. Geralmente ocorrem por reação as medicações, com exacerbada resposta inflamatória. Podem ocorrer por predisposição a infecção, como em pacientes colonizados por bactérias mais resistentes ou imunologicamente comprometidos (pós-transplante, diabetes descontrolado, reumatismo, infecção urinária ou pulmonar crônica).

 

                        Sangramento e hematoma: Ocorrem em raros episódios, devido a infiltração e ablação térmica alguns vasos podem se romper e provocar sangramento. Esse sangramento é pequeno e não coloca em risco a vida do paciente, mas pela proximidade que tem com as raízes nervosas pode provocar a compressão, dor e perda da função desses nervos. Pacientes que utilizam medicações anticoagulantes, AAS, ou que apresentam distúrbios de coagulação podem apresentar um risco maior dessa complicação.

 

             Riscos e complicações de cirurgias da coluna:

 

            São várias as técnicas cirúrgicas desenvolvidas para a coluna. Elas se dividem basicamente em cirurgias convencionais, minimamente invasivas (MIS) e endoscópicas. Os riscos específicos de cada modalidade cirúrgica deve ser conversado com o seu médico, a respeito da experiência pessoal e habilidade em relação aos procedimento que será realizado.

            Para compreender os riscos das cirurgias, deve-se ter em mente as diferenças básicas das técnicas. As cirurgias convencionais apresentam uma maior agressão aos tecidos normais, os cortes são visivelmente maiores, com um tempo de exposição também maior das estruturas internas. As cirurgias endoscópicas já apresentam cortes muito pequenos, geralmente por onde se introduz apenas as câmeras e instrumentais utilizados, isso dificulta a realização da cirurgia, demanda experiência e pode inviabilizar a realização de procedimentos mais complexos. As técnicas MIS estão entre as duas acima, com cortes e lesões moderadas nas estruturas, porém com uma visualização pouco maior favorecendo procedimentos mais complexos.

            De modo geral, os riscos de sangramento e infecção são maiores nas cirurgias convencionais, diminuindo nas cirurgias MIS e reduzindo ainda mais nas cirurgias endoscópicas. Por outro lado as cirurgias endoscópicas e MIS possuem ação mais limitada e demandam instrumentais específicos nem sempre disponíveis.

 

             Infecção: Risco inerente a todo procedimento cirúrgico. As infecções da coluna são situações complexas que podem exigir o uso de antibióticos por longo prazo, as vezes através de acessos venosos específicos, intramusculares ou via oral. Medidas são tomadas para evitar essa complicação, como uso de antibióticos no ato da cirurgia e controle das doenças pré-existentes como diabetes, hipertensão, cardiopatias e outras.

 

                 Sangramento: É esperado o sangramento durante as cirurgias. Medidas para controle são tomadas como uso de hemostáticos, esponjas, gel de coagulação, bisturi elétrico e medidas anestésicas. Eventualmente as cirurgias maiores necessitam de transfusão e sangue, plasma e substâncias análogas. Quanto maior o procedimento maior o risco do sangramento, envolvendo em algumas situações o risco de morte por hemorragia.

 

                    Lesão neurológica e de duramáter: a manipulação dos nervos durante a cirurgia coloca-os em risco de lesão, assim como o envólucro que protege os nervos (duramáter). Em caso de lesão neurológica, a função exercida pelo nervo pode ser comprometida, eventualmente de modo irreversível. Casos extremamente raros podem evoluir com paraplegia e tetraplegia, porém hoje existem técnicas diferenciadas que aumentam a segurança da cirurgia, como o uso de protetores para os nervos, afastadores especiais, colas e esponjas de reparo e monitores intra-operatórios da atividade neural.

 

                  Trombose venosa: Situação em que os vasos de sangue são ocluídos por trombos de coagulação. Geralmente acometem as pernas e muito raramente os braços, levando ao inchaço dessas estruturas acometidas. Fatores de risco são a idade avançada, doenças de coagulação, uso crônico de anti-inflamatórios, tumores, doenças da coagulação e cirurgias prolongadas. Casos graves podem apresentar risco a migração do trombo para o pulmão (tromboembolismo pulmonar), situação potencialmente fatal. Quanto maior a duração da cirurgia e o tempo de imobilização pós operatório, maior será o risco de trombose venosa. Medidas podem ser tomadas para controlar e diminuir os riscos desse evento, como o uso de anticoagulantes, manobras de fisioterapia e manobras compressivas nas pernas (botas pneumáticas e meias elásticas).           

 

            Dor pós operatória: É comum e esperado que o paciente apresente dor no pós operatório, não chegando a ser uma complicação mas sim um efeito colateral da cirurgia. Quanto maior o procedimento maior será esse sintoma devido a quantidade de lesão causada no ato ciúrgico. Essa dor é progressivamente reduzida ao longo da reabilitação pós operatória.

            Trata-se de complicação quando a dor é muito grande (acima do habitual) e não responde as medicações ou ao tratamento rotina. Pacientes que apresentam uso crônico de opióides, fibromialgia, reumatismos, depressão, tabagismo, diabetes e transtornos psquiátricos têm um risco maior de desenvolverem dor crônica. Entre as causas de dor grave no pós operatório estão as lesões dos nervos, colocação de parafusos e implantes em posição inadvertida, quebra e fratura vertebral durante o ato cirúrgico, fibrose e aderências, bem como a síndrome pós laminectomia.

            A  dor simpático regional é outro transtorno que pode surgir em decorrência das agressões aos nervos da coluna, que mesmo depois da cirurgia continuam dando a sensação de dor ao paciente. Casos em que a estenose vertebral é muito acentuada, ou o tempo até o tratamento foi muito prolongado, podem desenvolver dor crônica com difícil resposta ao tratamento.           

 

            Recidiva da doença e doença “nova”: Algumas patologias da coluna apresentam taxas de recidiva em torno de 10 %, ou seja, apesar da resolução da doença ela poderá retornar. Outras disfunções podem surgir no durante o envelhecimento. Muitas doenças da coluna são de origem degenerativa, que pioram com o passar dos anos. Assim, mesmo que o paciente seja operado, ele ainda está sujeito ao agravo da idade e ao surgimento de novas patologias da coluna.           

 

            Falha dos implantes:  Acontece quando o organismo do paciente não consegue realizar a cicatrização adequada, havendo falha na artrodese ou na estabilização final da coluna. Isso leva a uma sobrecarga mecânica nos implantes que podem quebrar por fadiga, soltar por micro movimentação e excesso de peso, ou eventualmente predispor a fraturas próximas a cirurgia (cifose e desequilibrio juncional). Essa situação apresenta risco aumentado em casos de infecção no local da cirurgia.

 

 

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